1年ぶりのインシデント（患者間違い）と3つの後悔

こんにちは！ママ看護師たま子です。

先日久々にインシデントを起こしました…

しかも絶対やっちゃいけない

患者間違い

・・・

インシデント（患者間違い）の詳細

今回起こしたインシデントはある患者さんに違う患者さんの薬剤を投与してしまったと言うもの。つまりは

患者間違い

ですね。

上腕のポートより化学療法を行っている患者Aさん。化学療法後はポートの閉塞を予防するためにヘパリンを投与してから抜針しないといけません。

点滴台の上にヘパリンの注射が載っていました。

私が手に取ったヘパリンの注射はこちらの『ヘパフラッシュ10単位/10ml』です↓

画像引用：https://www.terumo.co.jp

でも実はこのヘパフラッシュは私が薬剤を投与した患者Aさんとは違う患者Bさんのヘパリンでした。

実際患者さんに投与すべきヘパフラッシュは上の10単位のヘパフラッシュではなくこちらの『ヘパフラッシュ100単位ml/10ml』だったのです↓

画像引用：https://www.terumo.co.jp

急いでいた私は点滴のダブルチェックや患者さんとの確認をスルーし投与すべき薬剤とは違ったものを投与してしまいました。

そして違う看護師が患者Bさんのヘパリンを投与しようとしたところ『あれ？患者Bさんのヘパフラッシュがない!?患者Aさんのヘパリンが残っているけどまさか…』

と、インシデントが発覚したのです。

ヘパリン100単位が必要だった患者さんにヘパリン10単位しか投与してないので、量が足りない状態です。

担当医に確認したところ『この患者さん、次のケモまでに2ヶ月空くから閉塞予防のために100単位入れて起きたいんだよね〜。』との事。

なので患者さんに謝罪した上で再穿刺。100単位のヘパフラッシュを再投与する事となりました。。。

インシデントが起きた原因

ではどうしてこのインシデントが起きたか原因を振り替えっていきます。

インシデントレポートも書きましたが、それに書いたのは建前。

ここでは本音…と言うかただの言い訳を書かせて頂きましょう（笑）

間違った思い込み

私は今まで何度か化学療法後にヘパフラッシュをしてきましたが、この10単位のヘパフラッシュしか使った事がありませんでした。

このヘパフラッシュしか使った事がなかった！

なので

と、思い込んでいたわけですね。

化学療法に使う抗がん剤であったら『これで間違い無いかな？』『違った患者さんの薬剤じゃないかな？』と緊張感を持ってダブルチェックをしますが、

『この薬剤で間違いない！』と言う思いがあったので無意識のうちに緊張感が緩んだわけです。

私が勤務している場所は抗がん剤の投与専門の部署『化学療法室』です。そのため常に何かしらの抗がん剤の投与を行なっており、緊張感を持って点滴の確認・投与を行なっています。

緊張感や集中力を常に持続させるのって難しいですよね。

なので、抗がん剤よりもリスクの低いと考える薬剤（この場合はヘパリン）を投与するさいに気持ちが緩んでしまったと言う理由もあります。

とにかく急いでいた

インシデントが起こった原因の根本を辿っていくと

とにかく急いでいた

という事に辿り着く場合も多いのではないでしょうか…。

急いでいる時ほど確認を徹底しないといけないという事は今までの経験上わかっているんですけどね。

それで何度も痛い目を見てきたにも関わらず、やっぱり他の事に気持ちが向いているとミスが起こってしまうんですよね。

私がこの時なぜ急いでいたのかと言うと…

• 他の患者さんの点滴更新と重なった
• 5分後に他の部署に行く必要があった

患者Aさんの化学療法が終了して抜針の準備を行なっていると、患者Bさんの点滴も終了。

他の看護師も超忙しそうだったので誰も行く事ができない様子。

なので患者Aさんに『他の患者さんの点滴も終了したので少しだけお待ちくださいね』と患者Bさんの点滴更新も同時に行いました。

その後他の部署に行く予定があった私。もうその時間が後5分後に迫っている…

とかなり急いで処置を行いました。

ダブルチェックをすることすらも忘れていた

確認やダブルチェックは薬剤投与の前にする事の基本中の基本です。

どの薬剤を投与する前にもダブルチェクを行いますし、ダブルチェックが大切な事はよくわかっています。

でも今回のインシデントでは確認やダブルチェックを抜かしていました。

急いでいてダフるチェックをする事も忘れていた

んです。

『急いでいるからチェック抜かしちゃえ！』なんてズルい気持ちで確認しなかったんじゃありません。単純に本気で忘れていたんです。

今思うと『なんで忘れていたんだろう…』って感じですし、もし人がこのインシデントを起こしたとしたら『え？なんでダブルチェック忘れてたの？』と思うでしょう。

インシデントに対する後悔・懺悔

今回インシデントが起こった原因は簡単に言うと『確認を怠った・薬剤のダブルチェックをしていなかった』と言う事にあります。

が、なぜ確認を怠ったか原因を考えてみたところ、いろいろ後悔や懺悔の念が湧き上がってきました…。

とにかく確認・ダブルチェックの徹底！

今回私は急いでいたため確認行為を抜かしていましたが、『急いでいたから忘れた』は言い訳にはなりません…ホント…

私は今年で看護師10年目ではありますが『まだ確認行為が体に染み付いていないのか！』と自分で自分を恥ずかしく思いました…。

どんなに急いでいる時でもダブルチェックが無意識のうちにでもできるよう

確認行為を徹底的に体に刷り込ませる

必要がありますね。

急いでいる時ほどインシデントは起こる！

これは本当に大切な事なので繰り返し言わせて頂きますが…

急いでいる時ほどインシデントは起こります！

なので、急いでいる時ほど立ち止まって丁寧に確認をする必要があるのです。

今まで起こしてきた数々の（←）インシデントのほとんどは根本に『急いでいた』と言う原因があるのも自覚しており、急いでいる時は気をつけて確認を行うようにはしていましたが、

まさか確認をする事すらも忘れるとは…自分で自分が信じられません（笑）

今回こんなインシデントを起こしてしまったので

『今すごく急いでいるよね！だから何かインシデントを起こすかもしれない！』

と

できない仕事を無理に背負いこまない

そしてこのインシデントの１番の根本は…

自分一人で仕事を背負いこんでしまった事

に原因があると思いました。

患者Aさんの抜針と患者Bさんの輸液の更新が重なり、後5分後には他部署に行かないといけない…。

他の看護師も忙しそうだった事もあり、私は無理をして自分一人で全てをしようとしましたが、その必要もなかったのです。

一人で無理なら頼めば良かった。

今回はこれに尽きると思います。

患者さんに対しては『他の看護師が来ますので少しお待ちくださいね〜』と良いメインの生食を流しておけば良かった。

そして他のスタッフに『私、もう時間なんで申し訳ないですが患者Aさんの抜針お願いします』と依頼すれば良かったのです。

私は『忙しい時に仕事頼むと嫌な顔されるかも…』『私がちょっと頑張れば自分一人でできるし』と無理をしがちな傾向にあると、今回のインシデントで再確認。

他のスタッフに嫌な顔されても、インシデントを起こす事なく安全に看護をする事が大切！

インシデントに対する周囲の反応

今回のインシデントを起こしてしまいかなり落ち込みました…理由は

• 看護師10年目にもなって『確認をすっ飛ばしていた』と言う新人の様な初歩的なインシデント
• 『患者間違いの薬剤投与』と言う下手すれば大事件に繋がっていたインシデント

であったと言う点にあります。

私が落ち込んでいるのを察して、帰宅後夜に先輩がラインをしてくれました↓

『〇〇さんがインシデントレポートを書いてくれたので、化学療法室のみんなも日々の業務を振り返る事ができました。色々な部署を掛け持ちして大変だけど無理をしないようにしてくださいね^^』

…

めっちゃいい先輩…

落ち込んでいる時に優しい言葉をかけられると思わず涙が出そうになってしまいますね。

後輩がミスした時に攻めるのではなく、フォローする事のできる…そんな先輩に私もなりたいです。

おわりに

今回は自分が起こしたインシデントの詳細を振り返ってみました。

看護師歴が長いと『インシデント起こしそう！』って場面がわかってくるので予防線が張れるようになるのですが…今回は油断していたとしか言いようがありません。

看護師歴40年以上、もうすぐ定年の母にこのインシデントの詳細を伝えると

母『忘れた頃にインシデントは起こるのよ』と一言。

そうして看護師はインシデントを繰り返す…（笑）

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